医疗保障局业务学习材料

医疗保障局业务学习材料

一．转诊转院

1.职工市内转诊转院

（1）转诊转院条件

由于历史原因，梁山县参保职工市内转诊转院协议医院仅有济宁医学院附属医院，济宁市第一人民医院（其中西院区限肿瘤，康复以及血液病科），济宁市中医院，济宁市传染病医院，济宁市精神病防治院五家定点医院。

（2）转诊转院程序

梁山县参保职工因病情需要转往济宁市五家定点医院就医的，需要县内二级以上定点医院（精神疾病需由梁山县精神病医院）开具转院手续，报梁山县医保局审核备案后，在就医医院联网报销。

恶性肿瘤患者按规定办理转诊转院登记备案的，有效期为12个月，期满后需继续治疗的，应重新办理转诊转院手续。

（3）医疗待遇

转诊转院发生的医疗费，医疗保险基金支付按照转入的市级医疗机构的标准执行；未按照规定办理转诊转院手续的，医疗保险基金不予支付。

职工类别在职退休

办理转院手续85%90%

未办理转院手续00

2.居民市内转诊转院

（1）转诊转院条件

梁山县参保居民因病到市级医院住院治疗的，应办理市内转诊转院手续。

（2）转诊转院程序

梁山县参保居民在基层定点医疗机构首诊后需到市级医疗机构住院治疗的，由首诊定点医疗机构办理转诊转院手续，每次备案手续限一次住院治疗有效。

因患有癌症需连续放化疗或骨折需拆除钢板的，经参保地社保经办机构备案后， ……此处隐藏1567个字……备案手续且符合急诊就医条件的异地住院医疗费，基金支付比例在我市同级医院住院支付比例基础上降低5%。

四．职工非联网医疗费用结算

1.职工降比例报销

根据济人社字【2018】125号文件,未办理异地居住备案，市外转院备案或异地急诊备案手续发生的异地住院费用，基金支付比例在我市三级医院支付比例基础上降低30%。

降比例报销材料：住院收费票据，住院费用清单，住院病历，社保卡或银联卡

风险点分析:

在2018年12月起,我县职工直接在济宁市以外住院的,可以将报销材料拿回到梁山县医保局进行报销。此举大大方便了梁山县参保人员异地就医，即使不办理转诊转院手续，也可以获得一定比例的报销。但其中也存在基金支付上的部分风险点。降比例报销对医院等级，类别几乎不加以限制，在异地一级医院，民营医院住院的费用在咨询市局后均可以纳入；虽然降低了基本统筹的支付比例，但享受公务员医疗补助（每年个人负担超过2000元以上的部分按60%报销）的参保人员实际报销比例仍可能达到70%以上。

2.职工暂缓报销

济社保发【2018】12号文件中规定，在市内医院联网结算时因故暂缓的参保人员，可持本人身份证，社保卡或银联卡，住院收费票据直接办理报销手续。

目前实际操作中市内暂缓结算参保人员需提供住院收费票据，暂缓结算单，社保卡或银联卡。

3.职工异地非联网结算医疗费用报销

济社保发[2018]12号文件对于职工异地非联网医疗费用报销材料作出了规范,参保人员在市外非联网结算的医疗费用，先由个人全额垫付，出院后凭有效住院票据，病历复印件，医疗费用明细清单以及转院审批表到梁山县医保局审核报销。